Александр Мыциков: «Главное – убрать барьеры, препятствующие обезболиванию»

Почти третья часть населения планеты страдает от боли. Поэтому проблема терапии боли стала глобальной, и ее стали решать, объединяя международные усилия. О перспективах развития службы обезболивания в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказал главный внештатный специалист-эксперт по обезболивающей терапии Минздрава ЧР А.В. Мыциков, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер».

– Александр Витальевич, как мировая медицина определяет боль?

– Международная организация по изучению боли (IASP ) имеет четкое определение этого термина, которое лежит в основе многих медицинских и административных документов. Фактически боль – это физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение. Но боль – это еще и природный защитный механизм человека, позволяющий ему выжить, так как боль оповещает человека о проблеме в организме или о неблагоприятных условиях внешней среды.

Острая боль возникает внезапно, время ее действия, как правило, ограничено. При устранении причины, такая боль чаще всего проходит сама собой. Если боль продолжается 3 месяца и более, она становится хронической. Это уже самостоятельная болезнь, и она классифицируется как хронический болевой синдром (ХБС), который может сохраняться даже после устранения вызвавшей боль причины.

По характеристике боль бывает соматической (пациенты ее описывают обычно как ноющую, колющую или давящую), висцеральной (грызущая или спастическая боль) или нейропатичекой (жгучая, покалывающая, стреляющая). Эти различия предполагают разные алгоритмы лечения.

Когда пациенты нуждаются в обезболивающей терапии?

– Ориентироваться следует на потребности человека. Почти в 90% случаев при расспросе пациента и его родственников врач устанавливает интенсивность боли и соответственно – предлагает путь обезболивания: нестероидные противовоспалительные препараты, слабые или сильные опиоиды, антиконвульсанты или другие комбинированные методы. Существуют множество методов определения интенсивности боли, наиболее распространенная заключается в использования рейтинговой шкалы – «лестницы обезболивания ВОЗ». Принята градация степеней тяжести боли по цифровой оценочной шкале от 0 до 10 баллов: слабая боль (1-4 балла), умеренная боль (5-6 баллов), сильная боль (7-10 баллов). В качестве альтернативы может использоваться категориальная шкала: отсутствие боли, слабая боль, умеренная боль, сильная боль. Врач должен найти шкалу, наиболее удобную для конкретного пациента, и при каждом его осмотре использовать эту шкалу.

В настоящее время большинство методик для оценки болевого синдрома базируется на интерпретации утверждений самих пациентов. И врач должен учитывать, что оценка пациентами своей боли индивидуальна, каждый человек имеет свой порог болевой чувствительности. Но независимо от применения рейтинговой шкалы боли и опросников, специалистами проводится врачебная оценка утверждения пациента об интенсивности боли по клиническим признакам (мимические гримасы, стоны, повышение голоса, бледность, потливость, слезотечение, расширение зрачка, тахикардия, гипертензия, дискоординация дыхания и др.)

Официальной статистики по поводу количества нуждающихся в обезболивании в России нет. По данным Российской ассоциации по изучению боли, распространенность хронических болевых синдромов в России варьируется от 13,8% до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек. Установлено, что ее распространенность выше среди женщин. В пожилом возрасте распространенность болевого синдрома различной этиологии достигает 75%. По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (от 11,3 до 40%) обращений к врачу в системе первичной медико-санитарной помощи.

– Александр Витальевич, какие существуют барьеры на пути адекватного лечения боли?

– Я считаю, что можно выделить три основных момента. Первый – законодательный. В правовом поле не урегулированы вопросы обеспечения пациентов некоторыми медикаментами, и возникает конфликт между некоторыми законодательными актами. В результате врачи боялись назначать лекарства своим пациентам под угрозой уголовной ответственности, особенно иногородним пациентам, не могли оказать им стационарную паллиативную помощь и так далее. Сейчас проблема стала решаться. Второй барьер – отсутствие достаточных знаний у врачебного сообщества о методиках и технологиях использования лекарственных препаратов. Третий – отношение общества к болезни как к обязательному мучительному страданию и предубеждение пациентов и их родственников, что обезболивание может привести к зависимости – наркомании. Поэтому главная задача – искоренить эти и любые другие барьеры в доступности обезболивания на всех этапах оказания медицинской помощи!

– Минздрав Чувашии назначил внештатного специалиста по обезболивающей терапии. Есть ли такие в других регионах и каковы Ваши функции?

– К сожалению, далеко не во всех регионах есть такие специалисты. Моей основной задачей является координация работы медорганизаций в обеспечении доступной и непрерывной комплексной терапии пациентов с ХБС (хронический болевой синдром). Совместно с персоналом поликлиник и стационаров решаем вопросы междисциплинарного взаимодействия. При необходимости определяем оптимальную схему организации и непосредственного обеспечения обезболивающими препаратами пациентов. Важнейшей функцией является координация работы медицинских организаций в формировании заявки на обезболивающие препараты, согласно утвержденной Минздравом России методике. От качественно составленной заявки зависит доступность наркотических препаратов по их количеству и ассортименту для наших пациентов. Совместно с моими коллегами – онкологами, специалистами паллиативной медпомощи проводим аудит качества обеспечения обезболивающей терапией пациентов на всех этапах медицинской помощи. Обратная связь с пациентами, их родственниками, врачами необходима для выявления как системных проблем доступности обезболивания, так и уровня образования врачей по вопросам назначения ненаркотических средств и опиоидов. Ведь более 90% пациентов могут быть успешно обезболены при условии наличия медицинского персонала, подготовленного по фармакотерапии боли,  и обезболивающих средств в ассортименте.

– Какие регламентирующие документы существуют в России, решающие проблемы доступности обезболивающей терапии?

– Отмечу основные документы. В 2011 г. был принят федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323), статья 19 которого гласит, что пациент имеет право на «облегчение боли, связанной с заболеванием и(или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».

В последнее время российское законодательство значительно улучшило доступность получения наркотических лекарственных средств. Появилось очень важное дополнение к указанной статье федерального закона. К положению, что «каждый пациент имеет право на облегчение боли лекарственными препаратами» добавлено «в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами». Статья 36 этого же закона предусматривает в качестве одного из видов медпомощи паллиативную медицинскую помощь – комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Право получения обезболивающих лекарственных препаратов, в т.ч. наркосодержащих, распространяется на любого пациента с болевым синдромом, не зависит от состояния или заболевания и учитывает возможность получения вышеназванных препаратов в стационаре, хосписе либо при лечении на дому.

Более 30 раз вносились изменения и дополнения в федеральный закон №3 от 08.01.1998 г. «О наркотических средствах и психотропных веществах», позволяющие организовывать работу по доступности опиоидов в меняющихся реалиях современной жизни. Также специалисты ориентируются на утвержденные приказами Минздрава России Порядки оказания паллиативной медицинской помощи по профилю «Онкология» и другим нозологиям. Назначение наркотических средств и психотропных препаратов регламентируются приказом Минздрава России №4н от 14.01.2019 г. (взамен старого №1175). Всего существует 15 нормативных документов, которыми регулируется оборот наркотических и психотропных средств.

Очень важно, чтобы врачи знали действующее законодательство, которое сильно упрощает процедуру выписки опиоидов, и точно знали, как это делать. Теперь рецепт на наркотический лекарственный препарат, купирующий болевой синдром, может быть выдан пациенту любым врачом. Он также обязан выписать повторный рецепт на обезболивающий лекарственный препарат без возврата ранее выданных и использованных упаковок, ампул, трансдермальных систем. Рецепт на наркотический обезболивающий препарат может получить как сам пациент, так и его законный представитель. При получении рецепта родственником в амбулаторной карте пациента и рецепте делается специальная отметка. Чтобы доказать врачу факт родственной связи, достаточно иметь паспорт или иные документы, это подтверждающие.

Раньше было проблемой обеспечить опиоидными лекарствами пациентов из отдаленных населенных пунктов или пациентов с высокой потребностью в медикаментах. С 2015 г. значительно продлен срок действия рецептурного бланка (15 дней) и количество выписываемых препаратов на одном рецептурном бланке. К примеру, фентаниловый пластырь, который клеится на кожу на три дня, можно выписать в 1 рецепте от 2 до 4-х упаковок (по 5 штук в каждом), в зависимости от дозы опиоида в одном пластыре, которых будет достаточно  сразу на 2 месяца. А согласно п.16 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, утвержденному приказом Минздрава России от 14.01.2019 г №4н, количество препарата при выписке в одном рецепте может быть увеличено до 2 раз. Тот же инъекционный морфин можно выписать сразу до 40 ампул, а таблетированный оксикодон 10 мг + налоксон 5мг до 120 табл. в одном рецепте. Такое обеспечение увеличенным количеством опиоидов особенно важно для жителей одного из самого отдаленного поселка Киря Алатырского района. Конечно, потом требуется промежуточный контроль эффективности лечения болевого синдрома, но здесь будет эффективное решение  по доступности обезболивания. Сейчас нам важно, чтобы в медицинских организациях знали и правильно использовали нормативные документы

Обеспечение помощи по обезболиванию – это не только медицинская проблема. Это государственная политика, для этого разрабатывается законодательная база, выделяются финансовые средства. Над решением проблемы на государственном уровне работают депутаты Совета Федерации и Государственной Думы, Минздрав РФ с привлечением представителей Главного управления по контролю за оборотом наркотиков МВД России, ведущих специалистов паллиативной медицинской помощи, анестезиологов-реаниматологов и онкологов, представителей российских предприятий-производителей наркотических и психотропных средств.

– Каковы механизмы реализации этих законов и приказов непосредственно в медучреждениях?

– Выделяют четыре основных компонента организации обезболивающей терапии. Первый – это регламентирующие документы. Второй – формирование заявки на лекарственные препараты для обезболивания по утвержденной Минздравом России методике и обеспечение наличия их в аптечной сети. Третий – непрерывное медицинское образование врачей и медицинских сестер по вопросам паллиативной помощи, в том числе по обезболиванию. Четвертый – обмен информацией о пациентах, нуждающихся в обезболивающей терапии.

Приказами Минздрава России и Минздрава Чувашии установлен порядок обеспечения доступности обезболивающей терапии на амбулаторном и стационарных этапах, при оказании скорой и неотложной помощи, порядок информирования пациентов, мониторинг ситуации по доступности обезболивающей терапии.

В 2016-2018 гг. реализовывалась «дорожная карта» Минздрава РФ «Повышение доступности наркотических средств и психотропных веществ для использования в медицинских целях», утвержденная постановлением Правительства России. Она сыграла очень важную роль в развитии нашей фармацевтической промышленности, в появлении отечественных препаратов (новых молекул) и в процессе импортозамещения. С 2016 г. во всех медорганизациях республики ведется реестр пациентов, нуждающихся в комплексной терапии болевого синдрома, так называемый «реестр боли». И неважно, какая это боль (от основного или сопутствующего заболевания), если врач выявил у пациента хронический болевой синдром, пациент попадает в указанный реестр. Он формируется автоматически в медицинской информационной системе при выставлении в медицинской карте больного кода болевого синдрома R52 из Международной классификации болезней. Формирование реестра осуществляется из трех источников. Первый – это информация от врача общей практики (семейного врача), терапевта, узких специалистов медорганизации, к которой прикреплен пациент, нуждающийся в лечении ХБС. Второй – информация о пациентах с IV клинической группой (паллиативный пациент) по заключению врачебного консилиума из Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД). Третий – информация о пациентах, выписанных из стационарных отделений медорганизаций, нуждающихся на момент выписки в лечении ХБС. По состоянию на май 2019 г. в реестре числятся более 2300 человек, их число постоянно меняется, так как реестр регулярно обновляется. Но отмечу, что среди этих пациентов только 210 человек имеют неонкологические заболевания, хотя реально их должно быть значительно больше. И это свидетельствует о том, что все еще не ведется должным образом учет ХБС при ревматических и суставных заболеваниях, заболеваниях позвоночника и других патологиях.

 Отмечу, что в создании реестра Чувашия была первопроходцем – российский реестр начал работать только с 2018 г.

– Каков уровень потребности обезболивающих в Чувашии по сравнению со среднероссийскими показателями, показателями ПФО? Растет ли потребление таких препаратов, и если да, то каких?

– Уверенно могу сказать, что большинство наших специалистов в тренде современного подхода к фармакотерапии хронического болевого синдрома (ХБС). Приоритет в назначениях у нас – неинвазивные формы обезболивающих препаратов, признанные ВОЗ наиболее гуманным, щадящим методом обезболивания. В 2016 г. мы использовали лишь 30% неинвазивных форм (пластыри, таблетки) и 70% – инъекционных форм (растворы) трамадола, морфина. После 2016 г., благодаря системной работе по образованию врачей и обеспечению лекарственными препаратами, ситуация коренным образом изменилась. В настоящее время инвазивные (инъекционные) формы получает менее четверти пациентов, и это норма для мировой практики. По использованию неинвазивных форм в комплексном лечении ХБС медорганизации Чувашии являются лидерами в ПФО. С 2016 г. Московский эндокринный завод проводит регулярные мониторинги в федеральных округах с целью выяснить, насколько реализуется заявленная региональными министерствами и департаментами здравоохранения потребность в неинвазивных наркотических анальгетиках. Согласно этому мониторингу, по уровню выборки обеспечения неинвазивными формами Чувашия входит в первую пятерку лучших субъектов России.

На IV Образовательном паллиативном медицинском форуме ПФО, прошедшем в апреле 2019 г., наша республика отмечена как регион со стабильно положительной организацией обезболивающей терапии. Одним из главных показателей ее организации является расчетный уровень обезболивания. Так, в 2018 г. в Чувашии он составил 110% от расчетного числа, поскольку получали опиоиды не только пациенты при паллиативной помощи, но и пациенты, продолжающие специальное противоопухолевое и другое лечение. Для сравнения, этот показатель составляет в РФ 70%, в ПФО – 65%.

– Какие заболевания, требующие обезболивания, чаще всего встречаются у пациентов?

– Хроническая боль отмечается при самых разных заболеваниях. По методике расчета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота распространенности ХБС при заболеваниях, опасных для жизни, выглядит так: онкология – 35-96%, ВИЧ/СПИД – 63-80%; при хронических заболеваниях: сердечно-сосудистые – 41-77%, ревматические и суставные – 89%, мультирезистентный туберкулез – 90%, болезнь Паркинсона – 82%, цирроз печени – 67%, хроническая обструктивная болезнь легких – 34-77%, сахарный диабет – 64%.

Огромное количество пациентов с заболеваниями позвоночника, хроническим панкреатитом, эндометриозом нуждаются в комплексном лечении ХБС. Но именно у онкологических пациентов боль представляет собой одну из наиболее значимых проблем. Она ухудшает качество жизни больного, особенно в терминальной стадии опухолевого процесса. Хроническая боль также может сформироваться в процессе химиотерапии, лучевого лечения, после различных хирургических манипуляций. Поэтому в общественном сознании доминирует мнение, что в основном сильные боли связаны с онкологической патологией.

Следует отметить, что, несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов ВОЗ в ближайшем будущем заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний будет увеличиваться, соответственно будет расти число пациентов с ХБС, обусловленным опухолевым процессом.

Пациенты также могут иметь несколько видов боли с различной локализацией. Поэтому задача врача – выявить происхождение болевого синдрома и эффективно помочь пациенту.

В мировой медицине существуют разные взгляды на терапию боли. Каких тенденций придерживаются российские врачи?

– Действительно, можно сказать, что существует многообразие в лечебных подходах. В любом случае главное в них – это улучшение качества жизни пациента! В настоящее время у нас применяется мультимодальный подход с использованием опиоидов, адъювантных лекарственных средств и нефармакологических методов в сочетании с лечением основного заболевания. Как правило, это мультидисциплинарный подход, в котором участвуют специалист паллиативной медицинской помощи, медицинский психолог, онколог, анестезиолог, невролог и другие врачи. Существует выражение: хорошее обезболивание – доступное обезболивание.

Также наши врачи руководствуются пятью принципами ВОЗ. Первый принцип – «по восходящей», то есть обязательное использование «лестницы обезболивания». В зависимости от интенсивности боли, сначала назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, затем, в комбинации с ними, – опиоиды слабые, далее – опиоиды сильного действия, морфиноподобные.

Второй принцип – гуманное применения обезболивающих средств, то есть применение обезболивающих через рот или накожно (таблетки, капли, спрей, пластырь на кожу). Третий принцип – применение анальгетика по часам (конкретно указываем часы приема) с учетом длительности действия медикамента.Четвертый принцип-индивидуальный подход, предполагающий титрование наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшей нежелательной реакцией для конкретного пациента с учетом его физического состояния. Пятый принцип предполагает «внимание к деталям». На всех этапах по медицинским показаниям используются адъювантные препараты: антиконвульсанты, антидепрессанты, спазмолитики, с морфином и морфиноподобными препаратами обязательно одновременно назначают слабительные средства. Повторюсь, что основой мониторинга выраженности болевого синдрома являются индивидуальные ощущения пациента, которые следует обязательно отражать в медицинской документации. Считается умеренным облегчением боли и является очень хорошим результатом, если более 50% интенсивности боли ушло при приеме какого-то препарата в некоей дозе. В мировой практике значительным облегчением считается регресс боли на 75% и более.

Есть ли разница в терапии боли у взрослых и у детей?

– Конечно, и дело не только в дозах. Не все препараты для взрослых зарегистрированы в России для применения у детей. Но сейчас уже появились детские формы опиоидов. Надо сказать, что дети – уникальны, и не являются «маленькими взрослыми», и структура заболеваний у детей, нуждающихся в паллиативной помощи, отличается от структуры взрослых. Это, прежде всего, генетические и метаболические врожденные заболевания, перинатальные заболевания, травмы. Но самое главное – есть огромная сложность в определении оценки интенсивности боли у ребенка, ведь малыш, особенно новорожденный, не разговаривает. Для этого существуют особые шкалы: таблицы эмоций, гримас. И здесь самое важное – метод клинического наблюдения.

Кстати, ситуация с невозможностью описания пациентами боли характерна и для взрослых пациентов с выраженными когнитивными нарушениями. В этих случаях врач должен использовать свой врачебный опыт. К примеру, основанием для оценки интенсивности и коррекции болевого синдрома может являться изменение мимики, издаваемые звуки, изменения в обычных действиях, возбужденное состояние больного. 

– Как сейчас пациентов Чувашии обеспечивают обезболивающими препаратами? Решены ли проблемы получения бесплатных лекарств в аптечной сети?

– В Чувашии в год выписывают более 3,5 тыс. рецептов на неинвазивные формы, чуть более 1 тысячи – на инвазивные формы. Многие обезболивающие входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) для медицинского применения, ежегодно утверждаемый Правительством РФ. Пациентов, имеющих инвалидность, обеспечивают обезболивающими препаратами по федеральной льготе в установленном порядке.

Больным с хроническими заболеваниями (в том числе онкологическими), не имеющим группы инвалидности или отказавшимся от соцпакета в части медикаментов, бесплатные рецепты на необходимый обезболивающий препарат выписывают на основании Постановления Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» и согласно региональному перечню лекарств, содержащемуся в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинс­кой помощи.

Очень важно донести до пациента-инвалида и его родственников информацию о необходимости сохранения соцпакета в части бесплатного лекарственного обеспечения. Специалисты стационара, амбулаторной помощи, скорой помощи, организаторы здравоохранения должны в любом случае обеспечить пациента лекарственными препаратами по принципу доступности обезболивания «24 часа 7 дней в неделю 365 дней в году». Хочу отметить, что коллеги в медорганизациях практически во всех случаях находят для этого оптимальные решения.

– Сколько аптек в Чувашии имеют право отпускать наркотические обезболивающие препараты?

– Смело можно говорить об отсутствии на нашей территории «аптечных пустынь». Минздравом ЧР, совместно с подведомственным ГУП «Фармация», установлено оптимальное количество государственных аптек, занимающихся этим вопросом. Сегодня отпуск наркотических лекарственных препаратов осуществляется из 33 мест – в 26 аптечных и 7 медицинских организациях. Имеют лицензию на работы и услуги, связанные с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, 43 медицинские организации, в том числе 8 – на отпуск физическим лицам. Максимальное расстояние от населенного пункта до аптеки или больницы – 47 км. В медорганизациях утверждены маршруты по логистике обеспечения наркотическими лекарственными препаратами пациентов в зависимости от удаленности аптечных организаций, в ряде случаев присутствует мобильная доставка медикаментов для обезболивания.

У нас выстроен единый цифровой контур между аптечными и медицинскими организациями. Буквально при выписке врачом льготного препарата, фармацевт видит этот рецепт в аптеке в электронной информационной системе. Даже если пациент не занесен в электронный регистр, врач обязан выписать ему бумажный вариант рецепта в установленном порядке. Для этого необходимо иметь рецептурные бумажные бланки формы №148-1/у-88, в том числе на случай сбоя региональной медицинской информационной системы. Далее аптека обязана по бумажному варианту выдать трамадол, тапентадол, опиоиды. Тем не менее нам необходимо по этому направлению работы продолжать ликвидацию  всех имеющихся трудностей.

Часто ли сегодня звонят в Минздрав и Вам по поводу отказа в обезболивании?

Нет, не часто. Кроме того, появилась тенденция к уменьшению количества таких звонков. В каждой медорганизации есть контактные телефоны ответственных за организацию обезболивающей терапии хронических больных. Также работает телефон круглосуточной «горячей линии» Минздрава Чувашии 8 (8352) 26-14-14. По будням с 9 до 16 час. также принимаются звонки по номеру телефона 8-966-249-49-96. При открытии «горячей линии» в 2016 г. обращений было немало, но уже в 2018 г. было принято только 23 обращения. Все эти звонки дают нам дополнительную информацию об имеющихся и потенциальных системных проблемах, которые существуют в доступности обезболивания. Все вопросы решаются положительно для пациентов в течение 60 минут с момента обращения граждан. Кстати, по нашему телефону также проводятся консультации врачей по назначению и выписке наркотических и психотропных препаратов.   

– Какова инфраструктура организации обезболивающей терапии пациентам с хро­ническим болевым синдромом?

– В каждой медорганизации назначено должностное лицо, ответственное за организацию работы по терапии ХБС. У нас нет трехуровневой системы оказания помощи по обезболиванию, как в других нозологиях. Но в республике создана инфраструктура для получения пациентом обезболивающей терапии в круглосуточном режиме и независимо от места его проживания. Главным является принцип: куда бы ни обратился пациент, в любой медорганизации ему обязаны снять острую, эпизодическую или «прорывную боль». Прорывная боль возникает между плановым приемом медикаментов по часам, если принятое лекарство уже не удерживает болевой порог больного (болезнь прогрессирует, доза недостаточная, выполняются какие-то манипуляции, либо пациент совершил, возможно, лишние движения).

Боль, не связанная с угрозой жизни и чрезвычайными ситуациями (компрессия спинного мозга, угроза перелома и пр.), успешно лечится в амбулаторных условиях (выписка рецепта врачом первичного звена) либо в дневном стационаре (без госпитализации). Для онкологических пациентов в РКОД имеется кабинет амбулаторной паллиативной помощи (в том числе с выездной бригадой для оказания паллиативной помощи на дому), для неонкологических – кабинет в Центральной городской больнице (ЦГБ).

В сложных ситуациях, когда невозможно откорректировать лечение в рамках амбулаторной помощи, пациента направляют в круглосуточный стационар отделения паллиативной медпомощи. У нас их 6: в РКОД, ЦГБ (п. Лапсары), в Комсомольской и в Цивильской ЦРБ (с. Чурачики), в Красноармейском филиале Больницы скорой медицинской помощи, в Новочебоксарской горбольнице. Подчеркну также, что онкологического пациента для подбора обезболивания можно направить в любое отделение паллиативной медицинской помощи, а не только в паллиативное отделение РКОД.

Отмечу, что на всех этапах помощи пациентам с ХБС должны быть в наличии неинвазивные и инвазивные препараты. Работаем над тем, чтобы в стационаре, приемно-диагностическом отделении  каждой медорганизации непаллиативного профиля был в наличии морфин в инъекциях (недопустимо заменять на промедол), трансдермальные системы опиоидов, таблетированные формы морфина.

Следующее звено инфраструктуры – скорая медицинская помощь. Она обеспечивает пациентам доступность обезболивания 24 часа в сутки. Больной или родственники могут вызвать бригаду скорой для того, чтобы снять прорывную боль.

Мы достигли прогресса в сотрудничестве с этими специалистами. Сейчас они все чаще применяют раствор морфина в инъекциях, входящий в утвержденный перечень препаратов для оснащения бригад «скорой». Однако проблема применения этого препарата для купирования прорывной боли все еще остается. Также недопустимо применение трамадола у пациентов в случаях прорывной боли на фоне разных форм морфина, фентанилсодержащего пластыря. Здесь тоже должен быть раствор морфина (на всех этапах оказания помощи) или подъязычные таблетки других опиоидов (амбулаторно и в стационарах). Теперь для этого появился российский таблетированный морфин в дозировках 5 и 10 мг.

Одним из показателей доступности обезболивания в Чувашии является снижение числа вызовов скорой по случаям приступов острой боли у пациентов с ХБС с 29 ежемесячно в 2015 г. до 16 в 2019 г.

Какова ситуация с кадрами?

В оказании помощи больным с ХБС, как правило, принимают участие врачи разных специальностей. Например, при болях, связанных с наличием жидкости в плевральных полостях легких, брюшной полости требуется помощь хирурга, онколога. Компрессию опухоли костными структурами позвонков при наличии условий паллиативно ликвидируют нейрохирурги. При костных болях (из-за метастазов в кости таза, позвонки) радиотерапевты онкодиспансера проводят лучевую терапию. Но в большем числе случаев пациенты с хронической болью получают лечение у врача общей практики, участкового терапевта, специалистов паллиативной медпомощи, онколога.  Врачи всех специальностей должны оказывать такую помощь в рамках своих должностных обязанностей.

К сожалению, в России специализированные кабинеты или клиники лечения боли существуют в мизерном количестве, а государственных практически нет. Кстати, в США и Европе специальность pain management (управление болью) существует уже несколько десятков лет, потому что там иной принцип оказания медпомощи. В России пока не принято решение о появлении такого специалиста. Да, фармакотерапия боли в комплексной паллиативной помощи осуществляется, доступность ее контролируется многочисленными надзорными органами и ведомственным контролем. Но пока еще не решены проблемы помощи пациентам с хронической головной, вертеброгенной, суставной болью. Здесь необходимы особые методики, в том числе фармакологические, остеопатические, нейрохирургические, инвазивные, использование нейростимуляции, нейромодуляции и многое другое. Но я уверен, что подобные клиники будут организованы и у нас в республике, над этим  необходимо работать.

Каким образом Вы координируете деятельность всех специалистов и клиник Чувашии?

– Главным образом задача внештатного специалиста заключается в оказании организационной и методической поддержки по доступности и непрерывности помощи пациентам с ХБС. Современные средства связи позволяют врачам очень быстро получить необходимый совет или консультацию – по телефону, с помощью телемедицинских технологий. Я работаю в очень тесном сотрудничестве с главными внештатными специалистами Минздрава – взрослым и детским онкологом, нейрохирургом, взрослым и детским специалистами по паллиативной помощи.

Все вопросы по обеспечению пациентов опиоидными препаратами решаются оперативно со специалистами отдела ресурсного обеспечения Минздрава Чувашии, ГУП «Фармация» и должностными лицами медорганизаций. К примеру, если хронический болевой синдром у пациента не корректируется, то консилиум врачей принимает иные решения. Кроме того, все главные специалисты на системной основе проводят семинары, вебинары по вопросам помощи пациентам с ХБС, щедро делятся своими лекциями-презентациями с ответственными специалистами для самостоятельного проведения занятий непосредственно в медорганизациях.

Среди важнейших проблем обезболивания - отсутствие у медицинского персонала необходимых знаний и навыков. Как Минздрав Чувашии решает эту проблему?

– Действительно, некомпетентность врачей в вопросе лечения боли является барьером к должному обезболиванию пациентов, которые остаются без качественной помощи. При этом мониторинг знаний врачей о боли выявляет, что часто специалисты даже не подозревают о пробелах по этому вопросу.

Если врач осознает, что его лечение малоэффективно, то у него есть все возможности для повышения своего профессионального уровня. 2180 врачей прошли обучение и тестирование на федеральном портале непрерывного медицинского образования по двум модулям «Фармакотерапия хронического болевого синдрома», более 400 врачей прошли тематическое усовершествование по паллиативной медицинской помощи в части обезболивания. Так же в рамках семинаров и на циклах тематического усовершенствования по паллиативной медпомощи прошли обучение методикам обезболивающей терапии 384 средних медработника. Минздрав Чувашии проводит образовательные мероприятия для специалистов первичного звена по выявлению и фармакотерапии ХБС. Наши врачи участвуют и в вебинарах, проводимых ведущими специалистами федеральных медорганизаций, врачи РКОД ежеквартально проводят видеоконференции на темы организации обезболивания.

Руководители медорганизаций республики должны ежеквартально информировать врачей об изменениях в законодательстве, об основных тенденциях современного состояния помощи при ХБС, доводить сведения о случаях нарушений при оказании обезболивающей терапии по результатам проверки экспертами страховых организаций Администрации (заместителю главного врача, заведующим поликлиническим отделением) обязательно необходимо общение с больными и их родственниками для того, чтобы понять, получают ли пациенты должное обезболивание при ХБС. Но хочу подчеркнуть, что при выявлении проблемы в должном обезболивании руководитель медорганизации должен врача не наказывать, а организовать его обучение!

Как у нас соблюдается современный стандарт по обезболиванию?

– Стандарт обезболивания не существует, так как имеются многочисленные причины и происхождение болевого синдрома. Мы работаем по федеральным клиническим рекомендациям «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи»,  которые внедрены в каждой медорганизации республики. Такие же клинические рекомендации имеются для оказания помощи детям. В них расписаны вопросы диагностики и применения лекарственных препаратов в зависимости от интенсивности болевого синдрома, тактика контроля непрерывности лечения. Отмечу, что российские клинические рекомендации соответствуют рекомендациям американской Национальной всеобщей онкологической сети (NCCN).

И еще раз подчеркну, что применение опиоидов при «прорывной» боли, при отсутствии эффекта от используемых обезболивающих средств должно быть безбарьерным, доступным, в том числе – через вызов бригад скорой помощи. Вместе с тем, по каждому случаю вызова «скорой» к пациенту с болевым синдромом (код R52) проводится тщательный анализ качества обезболивающей терапии, назначенной конкретным врачом. Для нас это сигнал о том, что у пациента есть проблема с купированием ХБС и необходимостью решения этой проблемы.

Согласно действующим нормативным документам, не должны выписываться из стационара в выходные и праздничные дни пациенты, которые нуждаются в обезболивании. Но сегодня при выписке уже могут выдать обезболивающий препарат, которого должно хватить на 5 дней приема. Подбор анальгетиков проводится перед выпиской из стационара и чаще всего продолжаем клеить на кожу пластырь с опиоидом, продолжительность действия которого 72 часа. В РКОД практикуется выдачи при выписке из стационара таблетированных опиоидов. За это время мы обязательно сообщаем медорганизации, к которой прикреплен этот пациент, о необходимости обеспечения его определенным препаратом. Участковый терапевт сообщает о нуждаемости в препарате в аптечную сеть, при отсутствии препарата аптека делает заявку и доставляет его из аптечной базы ГУП «Фармация». Остается актуальным распространение практики обеспечения анальгетиками пациентов при выписке из неонкологического стационара, тем более, что у каждой медорганизации имеется прикрепленная аптека по выдаче наркотических и психотропных препаратов.

Также для проведения внутреннего и ведомственного контроля качества нами разработан и используется единый проверочный чек-лист критериев качества выполнения клинических рекомендаций. С 2015 г. Минздравом Чувашии и Территориальным органом Росздравнадзора по Чувашской Республике ведется ежемесячный региональный мониторинг ситуации по назначению и использованию наркотических лекарственных средств и психотропных препаратов.

– Как быстро можно получить обезболивающее?

– Очень быстро. Для получения препарата пациенту с ХБС необходимо обратиться в поликлинику по месту жительства – к участковому терапевту, врачу общей практики или врачу первичного контакта другой специальности. Подчеркну, что это можно сделать без предварительной записи, и что для выписки обезболивающего препарата не требуется заключение онколога или другого специалиста о наличии болевого синдрома. Участковый врач на приеме осмотрит и в зависимости от интенсивности болей выпишет рецепт на приобретение медикамента. При невозможности самостоятельного посещения врача пациент должен вызвать специалиста на дом.

Отмечу, что назначить пациенту обезболивающее средство, в том числе и наркотическое, имеют право врачи любой специальности. Согласно законодательству, направленному на доступность обе­зболивания, первичное и повторное назначение наркотических лекарственных средств врачи делают по необходимости, это не требует согласования с врачебной комиссией. Правда, имеется оговорка, что в случаях принятия решения руководителем медорганизации, первичное назначение может согласовываться врачебной комиссией. Разумно поступают в медорганизациях, когда не включают в положения о врачебной комиссии вышеуказанную функцию.

 Если в медицинскую организацию с острой (прорывной) болью обратился иногородний пациент, его также обязаны обезболить. И только после этого разбираться, как предотвратить уже имеющуюся у него хроническую боль. Для этого гражданин должен прикрепиться к медицинской организации по месту его временного проживания, после чего его смогут обеспечивать наркотическими лекарственными средствами в установленном порядке.

Как осуществляется контроль за обеспечением качества обезболивания?

– Аудит всех случаев выписки препаратов при оказании помощи пациентам с хроническим болевым синдромом, контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части обеспечения граждан, нуждающихся в обезболивающей фармакотерапии, а также контроль обеспечения доступности и полноты обезболивающей терапии осуществляется на многих уровнях. Внутренний контроль осуществляет руководство медорганизаций, ведомственный – специалисты Минздрава ЧР, государственный контроль – специалисты Территориального органа Росздравнадзора по Чувашской Республике.

Внешний контроль осуществляют эксперты страховых медорганизаций, территориального фонда обязательного медицинского страхования в рамках тематической экспертизы качества.

Добавлю, что вопросы качества оказания помощи гражданам с ХБС регулярно рассматриваются на Координационном совете по организации защиты прав застрахованных граждан и Совете общественных организаций по защите прав пациентов при Территориальном органе Росздравнадзора по Чувашской Республике. Также для проведения внутреннего и ведомственного контроля качества разработан и используется единый проверочный чек-лист критериев качества выполнения клинических рекомендаций.

Чаще всего по результатам экспертизы качества выявляются проблемы недоучета интенсивности боли по рейтинговым шкалам, несвоевременный перевод с трамадола на опиоиды другого уровня, имеются недочеты в оформлении первичной документации. Но для меня важно, что во всех проверках не было выявлено ни одного нарушения по назначению инвазивных формы вместо неинвазивных. Следовательно, специалисты медорганизаций в целом в вопросах терапии ориентированы правильно.

– Какие новые технологии обезболивания и новые обезболивающие препараты появились за последние годы, как все это повлияло на повышение качества жизни пациентов, особенно паллиативных?

– К счастью, в распоряжении врача сегодня появилось множество препаратов и методов обезболивания. Я уже говорил выше, что мы максимально используем неинвазивные формы обезболивания, создающие наименьший дискомфорт пациенту, поэтому инъекции лекарственных препаратов применяются лишь в случае, когда прием через рот невозможен из-за тошноты, нарушений глотания.

В результате реализации федеральной «дорожной карты» по доступности наркотических средств и усилий предприятий Минпромторга РФ в 2019 г. появились наркотические средства 11 наименований в 19 формах выпуска. До этого было 16 лекарственных форм наркотических препаратов. Появились морфин в каплях, в таблетках с дозировкой 5 и 10 мг для купирования «прорывной боли», фентанил в виде спрея, трансдермальные пластыри с опиоидами отечественного производства.  

В связи с тем, что в большинстве случаев боль имеет нейропатическое происхождение, стали шире применять антиконвульсанты (прегабалин, габапентин и др.). Известно, что применение лекарственных форм морфина, фентанила вызывают нежелательные явления для кишечника в виде запоров. Так вот, на российском рынке появился комбинированый препарат оксикодон + налоксон, который позволяет избежать такое явление. Появились данные о более предпочтительном назначении пациентам в возрасте 65+ вместо трамадола препарат тапентадол, который тоже входит в утвержденный перечень ЖНВЛП.

Появились селективные нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения. Они имеют лучшую переносимость организмом, чем препараты первого поколения, оказывают меньше вреда желудочно-кишечному тракту и практически не влияют на процесс свертываемости крови.

Если говорить о новых технологиях, то отмечу, что в тяжелых случаях сегодня применяется интратекальное введение (под твердую оболочку спинного мозга) анальгетиков и непосредственно нервная блокада. Таким образом надолго блокируется болевой путь. Все эти новые анальгетики и методы, конечно, позволили значительно улучшить качество жизни наших пациентов.

– Где можно найти информацию по обезболиванию?

– Она расположена на специальных информационных стендах в каждой медорганизации, там же есть и телефоны горячей линии. Кроме того, информация об организации лечения ХБС широко размещена в интернет-пространстве: не только на сайте РКОД (http://www.rkod.med.cap.ru/pacientam/pacientam-s-hronicheskim-bolevim-sindromom),, но и на официальном сайте Минздрава Чувашии (http://medicin.cap.ru/action/activity/organizaciya-medicinskoj-pomoschi-vzroslomu-nasele/terapiya-hronicheskogo-bolevogo-sindroma/terapiya-hronicheskogo-bolevogo-sindroma, специальные баннеры есть на сайтах всех медучреждений и на Медпортале «Здоровая Чувашия» (www.med.cap.ru).

Можно ли говорить о профилактике боли?

– Не только можно, но и нужно. Ведь прямой задачей обезболивающей фармакотерапии является именно профилактика боли. Иными словами, принимать лекарственные препараты надо не когда заболело, а для того, чтобы не болело. Доза обезболивающего препарата и интервалы между приемами подбираются таким образом, чтобы поддерживать устойчивую концентрацию его в крови и избегать усиления боли в эти промежутки, в том числе в ночное время. Использовать дополнительные медикаменты или увеличивать дозу нужно в случае прорыва боли при прогрессировании болезни. При этом в стратегии лечения онкологической боли, в отличие от неонкологического хронического болевого синдрома, не существует «потолка», то есть предельной дозы при применении морфина, фентанила для коррекции болевого синдрома.

Наряду с медикаментами можно и нужно применять методы так называемой интегративной терапии, то есть немедикаментозные способы облегчения боли. Так, доказана польза медитаций при хронической неонкологической боли. Также при таких болях можно применять массаж рук и ног, холод или сухое тепло к болезненной области. Важны и упражнения, направленные на расслабление мышц, ведь именно мышечные спазмы усугубляют боль. Помогает вообще любая физическая активность, так как она препятствует «одеревенению» мышц, вызывающему боль и подключает головной мозг к занятиям, отвлекающим пациента от боли. Помогает и общение с животными.

Важнейшим ресурсом является поддержка больного родственниками, доброжелательный контакт. Поэтому так важно их не только информировать, но и обучать методам обезболивания, справляться с психологическими трудностями в общении с тяжело больным человеком. В РКОД их этому квалифицированно обучат медицинские психологи центра «Ради жизни».

Каковы ближайшие перспективы медицинской помощи по обезболивающей терапии Чувашии?

– По мероприятиям региональной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» в ближайшие 3 года практически во всех медорганизациях, оказывающих первичную помощь, будут открыты кабинеты амбулаторной паллиативной помощи с выездными бригадами. Продолжим создавать реестр пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, соответственно – в лечении ХБС. Рассматриваем необходимость внедрения в клиническую практику «дневников боли», которые позволят пациенту принимать более активное участие в процессе своего лечения, а также дадут врачу возможность понять эффективность применяемого лечения.

В перспективе – создание центра лечения боли для пациентов неонкологического профиля. В условиях отделений паллиативной помощи необходимо внедрить методику нейроаксиального введения опиоидов. А в РКОД планируется применение метода нервной блокады в более ранние сроки при болях, вызванных опухолями органов брюшной полости или таза.

Есть ли мифы про обезболивающую терапию?

– Основной стигмат – «болезнь» и «боль» воспринимаются не просто как однокоренные слова, а как равнозначные. То есть и пациенты, и врачи думают: если ты болеешь, значит, тебе должно быть больно. Но, во-первых, даже наличие у пациента онкологического заболевания в терминальной стадии (4 клиническая группа, получающая симптоматическое лечение) не всегда означает, что он испытывает боль. Во-вторых, надо понимать, что даже если есть боль, ее можно успешно купировать, если придерживаться нескольких обязательных правил. И хотя не всегда получается избавиться от сильной боли полностью, но можно научиться уменьшать ее до терпимого уровня.

Также есть миф, что как будто бы использование опиоидов ускоряет наступление смертельного исхода. Поэтому следует терпеть боль, даже если плохо помогает кетарол и трамадол. Аргументацией против этого предубеждения является то, что при титровании (подбор с малых доз) опиоидов значительно улучшается качество жизни. Тем более, что имеются данные, что при боли выделяются биологические вещества, способствующие прогрессированию опухолевого заболеванию и развитию метастазов. Поэтому безусловно необходимо снимать боль!

Другой миф – обезболивающие опасны, так как вызывают зависимость. Это еще один повод для родственников пациентов и, к сожалению, для части коллег, максимально оттягивать начало приема наркотических обезболивающих. Хочу сказать, что специалистам известны факторы риска развития наркотической зависимости у пациентов. Это случаи алкоголизма, предшествующий опыт злоупотребления психоактивных веществ, депрессия. Но даже при высоком риске опиоидной зависимости существуют инструменты контроля, которые позволяют врачам безопасно и адекватно использовать опиоиды в лечении таких больных. Но в обычной практике пациент даже при длительном приеме не становится зависимым от них. Ведь больной принимает лекарство для обезболивания, а не для того, чтобы вызвать новые ощущения. Применяемые опиаты используются организмом преимущественно в области болевых рецепторов, и если они применяются строго по назначению, в соответствии с принципами паллиативной медицины и современными рекомендациями по их использованию, к наркомании они не приводят.

Еще одно опасное заблуждение: если что-то вдруг внезапно заболело, нужно просто принять обезболивающее. Акцентирую внимание, что самостоятельное решение принимать обезболивающие всегда чревато последствиями. Например, кеторол можно применять не более 5 дней, и то в случае, если у человека нет язвенного анамнеза. Люди, которые занимаются самолечением, получают дополнительные проблемы с желудком, сердцем, почками. Много случаев, когда бесконтрольный прием вызывал даже некроз почек, то есть острую почечную недостаточность.

 Существует даже страх у самих врачей, что опиоиды могут угнетать дыхание. Но аккуратное титрование дозы опиоидов не приводит к нарушению дыхания. Мифы опасны исключительно тем, что люди не получают должного обезболивания. Следовательно, необходимо образовывать врачей, пациентов, их родственников.

Какие советы Вы можете дать пациентам и их родственникам?

– Иногда пациенты говорят нам: «Прием обезболивающих не лечит причину боли, а лишь чуть облегчает страдания». Во всех случаях необходимо общение с пациентом и родственниками. Основные вопросы в общении: Что хотел бы и чего не хотел бы пациент? Что хотят или на что ориентированы родственники? Всегда необходимо доносить следующий посыл: если боль захватывает всю территорию жизни, мешая есть и спать, думать и действовать, то организм лишается сил для собственной борьбы с болезнью. То есть, пренебрегая обезболиванием, вы лишаете организм этой возможности. Помните, что сейчас можно и нужно подобрать адекватное обезболивание, не позволяйте мучиться болью себя или своего родственника!

Ваши пожелания коллегам?

– Каждый, кто столкнулся с болью – своей или чужой – должен знать три простые вещи: «качество жизни возможно при любом диагнозе», «можно жить без боли и можно без боли умирать», «если человека нельзя вылечить, это не значит, что медицина бессильна ему помочь». Если недостаточно знаний по эффективной помощи при ХБС, нормативных документах по назначению и выписке наркотических и психотропных препаратов, то необходимо учиться.

Куда обратиться, если возникли трудности с назначением обезболивающих препаратов?

- в медучреждение по месту жительства: телефоны размещены на официальных сайтах медорганизаций;

- по единому круглосуточному телефону Минздрава Чувашии 8 (8352) 26-14-14 (24 часа в сутки 7 дней в неделю, без праздников и выходных);

- по телефону «горячей линии» РКОД: 8-966-249-49-96 (пн-пт. 9:00-16:00);

 - электронной почтой на адрес rkodbolinet@med.cap.ru

Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

Источник: "Медицинский вестник"

Дата публикации: 29.06.2019